Profilaxis antibiótica en Cirugía Oral y Maxilofacial

 

La Profilaxis antibiótica en Cirugía Oral y Maxilofacial tiene como fin la prevención de la infección en la herida quirúrgica, ya sea por las características de la cirugía o por el estado general del paciente.

Este riesgo se incrementa cuanto más se contamine el campo quirúrgico, siendo necesario realizar tratamiento profiláctico de la infección en cirugías limpias-contaminadas y contaminadas y tratamiento de la infección en cirugías sucias.

Además, una adecuada técnica quirúrgica colabora con la reducción de la aparición de infección postquirúrgica.

La antibioterapia de elección varía entre derivados de la penicilina con inhibidores de las betalactamasas (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam), cefalosporinas de segunda o tercera generación, quinolonas o clindamicina.

La indicación de su uso variará en función del tipo de cirugía en cada ámbito de la cirugía oral y maxilofacial, según el grado de contaminación de la misma. De este modo en cirugía oral y en patología de glándulas salivares la literatura parece demostrar que no hay mejor pronóstico en cuanto al uso de antibioterapia profiláctica respecto a no usarla en pacientes sanos.

1.- Cirugía oral

La tasa de infección es baja, por lo que en pacientes sanos la mayoría de procedimientos en cirugía oral no requieren antibioterapia. Se empleará tratamiento antibiótico profiláctico en casos de infección activa, pacientes con comorbilidad o inmunocomprometidos (16).

– Exodoncia de cordales: las distintas series parecen demostrar que el uso de antibioterapia postoperatoria no mejora el pronóstico frente a la posibilidad de infección postoperatoria. Sin embargo algunos estudios parecen indicar que en los procedimientos de extracción del tercer molar en los que se realiza osteotomía puede reducirse el índice de infecciones postoperatorias con el empleo de profilaxis con amoxicilina/clavulánico (17).

– Implantología: no hay mejoría demostrada por uso de antibioterapia postoperatoria prolongada frente a dosis única intraoperatoria, si bien en pacientes con radioterapia previa se emplean regímenes prolongados de antibioterapia para evitar la presencia de osteomielitis o pérdida de los dispositivos de implantes osteointegrados.

2.- Traumatología

Está aceptado ampliamente el uso de antibioterapia profiláctica en fracturas compuestas(18).

– Fracturas de mandíbula y dentoalveolares: los esquemas de tratamiento antibiótico son los clásicos del resto de la patología cervicofacial (penicilina y derivados, cefalosporinas de tercera generación). El tratamiento de fracturas no complicadas no parece aportar beneficios si bien muchos profesionales tratan estas fracturas para cubrir las posibles infecciones para reducir su incidencia (19-22). El tratamiento antibiótico en las primeras 72 horas no resulta necesario. El tratamiento antibiótico de las complicaciones infecciosas (abscesos, pseudoartrosis, osteomielitis…) es donde mayor consenso, si bien en este caso ya deja de ser antibioterapia profiláctica para convertirse en terapéutica (23-4).

– Fracturas orbitarias: no hay consenso en la literatura (algunos autores abogan por el tratamiento mientras que otros no) (26).

– Fracturas de tercio medio y superior: se emplean cefalosporinas de tercera, tratamiento en aquellos casos en que se presente licuorrea (26), si bien la gran mayoría de fracturas de esta región se consideran complejas de entrada y con comunicación de la mucosa oral con otras regiones como los senos paranasales por lo que, en nuestra experiencia, preferimos la cobertura antibiótica profiláctica de entrada en estas lesiones.

3.- Cirugía ortognática y cirugía preprotésica

Se consideran cirugías limpias-contaminadas en las cuales algunas series han demostrado la efectividad de la profilaxis antibiótica postoperatoria (penicilina, cefalosporinas que no mejoran el pronóstico y suponen un mayor coste) (28-9), si bien otros autores parecen demostrar que no hay evidencias de mejor pronóstico frente a infección por el uso de antibioterapia postoperatoria, especialmente si se administra vía oral (30).

Hay una mayor incidencia de infecciones en cirugía bimaxilar sin tratamiento antibiótico (31).

Algunos estudios han utilizado levofloxacino oral o cefazolina iv en osteotomías mandibulares, pero en el caso de éste último, es mejor utilizar amoxicilina-clavulánico por cepas resistentes a cefazolina (32).

El tiempo de tratamiento se había establecido en publicaciones previas en 5 días para cobertura antibiótica profiláctica, pero la incidencia de infección postoperatoria es igual en regímenes de 1 ó 5 días, si bien hay cierta mejoría en la morbilidad postoperatoria prolongando el tratamiento durante 5 días (33).

4.- Glándulas salivares

En cirugías como parotidectomía o submaxilectomía se ha demostrado la ausencia de efectividad del uso de profilaxis antibiótica (34).

5.- Cirugía oncológica, reconstructiva y cervical

Se ha demostrado que el uso de antibióticos perioperatorios reduce significativamente la incidencia de infecciones postoperatorias. Como en los casos anteriores, en patología cervical y, fundamentalmente, en cirugía oncológica, se pueden utilizar regímenes de antibioterapia profiláctica combinando clindamicina y cefazolina, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolonas o derivados de la penicilina con inhibidores de betalactamasas.

El riesgo de infección surge ante la posibilidad de poner en contacto áreas limpias con la mucosa oral, puesto que la principal fuente de contaminación en estos pacientes es la saliva que transporta un cantidad importante de bacterias. Otros factores contribuyentes son el mal estado general, los estados de inmunosupresión, radioterapia o quimioterapia preoperatoria, colgajos de reconstrucción o aquellos procedimientos que expongan a los tejidos a isquemia o necrosis tisular. Las fuentes de microorganismos en estas patologías son la saliva, la piel, las piezas dentarias y el propio tumor, por lo que el antibiótico a elegir debe cubrir no solamente a los gérmenes comunes de la saliva, como cocos gram + y anaerobios, sino también a gram – que se aíslan comúnmente en los tumores (35). Gran parte de las referencias en la literatura no consideran que haya que cubrir a los microorganismos gram – en cirugía oncológica de cabeza y cuello pero recientes publicaciones si parecen asociar un mejor pronóstico con cobertura de gram –.

Una pauta de antibioterapia puede ser gentamicina + clindamicina, que cubren bien gram +, gram – y anaerobios (no así la cefazolina que no cubre anaerobios). También amoxicilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam tienen el mismo espectro, frente a clindamicina que no cubre suficientemente a los anaerobios.

La duración del tratamiento no está estandarizada quedando en muchos casos a criterio del cirujano. La antibioterapia postoperatoria suele mantenerse hasta la retirada de los drenajes, si bien se prolonga en casos de infección de herida quirúrgica, dehiscencia o fístula.

 

 

 

 

 

 

Dr. Jose Ignacio Salmerón

Cirujano Maxilofacial en Madrid. Clinica SP

www.clinicasp.com

 

Referencias bibliográficas 

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