Uno de los mayores problemas en la implantología dental son los diversos defectos de los huesos maxilares, que pueden impedir o hacerlo en forma defectuosa, la colocación de los implantes. Han sido y son diversos los métodos de aumento óseo y a veces aparecen productos mágicos para la regeneración ósea de dudosa eficacia.
Cirugía Preprotésica
El propósito de este artículo es analizar los principales métodos de cirugía preprotésica, como son los injertos óseos y la distracción alveolar y hacer un análisis crítico de la misma, basado en la experiencia personal y en la literatura vigente.
Causas principales de la pérdida ósea.
Las causas principales de la pérdida ósea son: pérdidas dentarias -caries, enfermedad periodontal, traumatismos dentarios, exodoncias-, traumatismos faciales y tumores, además de otras causas como las enfermedades sistémicas.
El estado de edentulismo genera una pérdida progresiva del tejido óseo, que produce cambios en el esqueleto facial y la cara que conducen al envejecimiento en los casos extremos,1 y que dificulta la colocación de implantes en una situación buena para la posterior rehabilitación protética, o incluso lo impide. No solo debemos corregir el defecto estructural, sino también los problemas funcionales, estéticos y satisfacer las expectativas de los pacientes,2 todo un reto en los casos más complejos.
Los principales métodos de regeneración ósea en cirugía preprotésica son: la distracción alveolar y los injertos óseos y sus alternativas, principalmente los xenoinjertos de origen bovino (Bio-Oss®) los cerámicos tipo fosfato tricálcico (Cerasorb®).
Cuando hacemos un repaso a las presentaciones científicas y a los artículos en libros y revistas sobre cirugía preprotésica (en torno a 1.000 referencias), los resultados y los casos son óptimos, pero ausentes en su mayoría de espíritu crítico y rigor científico. En una revisión reciente sobre regeneración ósea de la Cochrane, Esposito y cols.,3 solo seleccionan 13 ensayos ECA (Ensayo Control Aleatorio), rigurosos y de los que se pueden obtenerse conclusiones extrapolables, pero incluso éstos adolecen en su mayoría de un escaso seguimiento y número de pacientes.
Tipos de injertos óseos
Autoinjertos
Sínfisis de mandíbula-mentón
Permite la obtención de injertos cortico-esponjosos (sobre todo corticales), de mediano tamaño. En su técnica debemos ser cuidadosos para evitar las lesiones del nervio mentoniano y de las raíces dentarias.4,5
Es un injerto ideal para defectos óseos pequeños y medianos. Proporciona hueso de tipo membranosos y, por tanto, con menor reabsorción que el hueso endocondral por otro lado al ser un hueso fundamentalmente cortical se reabsorbe menos que los de tipo esponjoso debido a su revascularización más lenta, a lo largo de meses, mientras que los esponjosos se hace en semanas.6,7
El injerto de mentón tiene la ventaja de obtenerse de una localización intraoral y, de ser un procedimiento no complejo que puede ser realizado con anestesia local.
Las desventajas estriban en su morbilidad con una posible lesión del nervio mentoniano o de las raíces de los incisivos.
Rama ascendente (Fig. 1)
De la rama ascendente obtenemos injertos exclusivamente corticales de pequeño tamaño. Obtenemos solo la cortical externa, para así evitar la lesión del nervio dentario. Presenta una morbilidad significativamente menor que el injerto de mentón, en cuanto a la posible lesión nerviosa,8 a la hora de decidir su obtención es preciso valorar la altura del nervio dentario en la zona retromolar, ya que en los casos en los que tiene una disposición alta nos vamos a encontrar el nervio en la zona de obtención del injerto pudiendo presentarse hipoestesias transitorias o anestesias en caso de una técnica poco cuidadosa.
Es un injerto de origen membranoso y, por lo tanto, con poca tasa de reabsorción, sus ventajas son la facilidad de la técnica, que puede ser realizada con anestesia local a través de una incisión similar a la de la extracción del tercer molar y su escasa morbilidad.
Calota craneal
Se obtiene de la tabla externa de la calota craneal. Es de origen membranoso, de tipo cortical y por tanto con escasa reabsorción. 9
Proporciona gran volumen de hueso, lo que le hace apto para la reconstrucción en grandes defectos.
Sus ventajas radican en las escasas molestias postoperatorias, cicatriz oculta en el pelo y el volumen óseo que se puede obtener.
Sus inconvenientes radican en la técnica que precisa un entrenamiento adecuado, dificultad de modelación del injerto, necesidad de anestesia general y posibles complicaciones que, aunque muy infrecuentes, pueden ser graves: hematomas epidurales, lesión cerebral y fístulas de líquido cefaloraquídeo. 4,6
Cresta Ilíaca
Es el injerto más utilizado en la reconstrucción maxilofacial;10 proporciona un gran volumen de hueso córtico-esponjoso, apto para grandes reconstrucciones. Habitualmente se utiliza la técnica de la trampilla o sobre, «trap door technique», que evita una depresión inestética de la cresta y se debe evitar desinsertar la musculatura glútea para evitar problemas en la deambulación.
El hueso es de origen endocondral y el material es fundamentalmente esponjoso, y por lo tanto, va a sufrir un proceso de reabsorción mucho mayor que los injertos membranosos y de tipo cortical.11
La gran ventaja de este injerto estriba en el gran volumen de hueso cortical y esponjoso, en bloques o chips, que se puede obtener.
Las desventajas son: la necesidad de anestesia general y, molestias postoperatorias durante la deambulación. Otro tipo de complicaciones como el íleo paralítico son excepcionales.
Tibia
El injerto de tibia proporciona hueso esponjoso particulado, se puede obtener mediante un acceso lateral o medial a la tuberosidad tibial,12,13 trefinado posterior de la cortical y legrado de la esponjosa. La indicación fundamental de este injerto es el relleno en la elevación sinusal y en las cavidades quísticas.
Las ventajas son la facilidad de la técnica y su escasa morbilidad, siendo excepcionales las complicaciones, como la fractura de la meseta tibial.
Xenoinjertos
Se emplean sobretodo la hidroxiapatita porosa reabsorbible de origen bovino (Bio-Oss®). Con capacidad osteoconductora, permite el crecimiento de una trama ósea entre las partículas, presentando una reabsorción a largo plazo, proporcionando que la tasa de reabsorción final del injerto sea baja.
Su indicación fundamental es el relleno de cavidades, sobre todo en la elevación sinusal,14 Es también muy empleada en implantes inmediatos postextracción y en implantes fenestrados.
Distracción alveolar
La técnica se basa en los principios de Ilizarov,15 que observó como en pacientes con problemas de consolidación de fracturas, a los que sometía el callo de fractura a compresión mediante un aparato ortopédico, como estos accidentalmente por error giraban en sentido contrario los tornillos y al final se producía un alargamiento de los miembros inferiores. Demostró como se puede formar hueso mediante la realización de una osteotomía y posterior distracción, para formar en el gap del callo óseo, finalmente hueso. Los primeros estudios se realizaron en huesos largos, siendo Block16 en 1996 quien realizó la primera distracción alveolar en perros, usando como distractor los implantes, casi simultáneamente Chin17 publica las primeras distracciones alveolares en humanos, con el distractor intraóseo que diseñó.
La distracción alveolar tiene su indicación principal en el alargamiento vertical del sector anterior maxilar y mandibular, logrando un alargamiento del hueso y las partes blandas, con unos resultados muy predecibles y estables.2,18
ósea de los injertos y tasa de éxito
Un problema importante asociado a los injertos óseos es su tasa de reabsorción; ésta es menor en los injertos de origen membranoso y de tipo cortical, como ya hemos señalado. Cuando hablamos de aumentos horizontales la influencia de la tasa de reabsorción en el resultado final, es relativa, habitualmente no compromete la colocación posterior de los implantes; pero en los casos de aumento vertical de cierta entidad los resultados son peores, especialmente en mandíbula donde los problemas asociados de partes blandas, las dehiscencias y la contaminación de saliva del injerto pueden hacer fracasar el procedimiento o asociar morbilidad.
Hay diversos estudios en la literatura que analizan o comparan el grado de reabsorción de injertos utilizados en cirugía preprotésica. Verhoeven,11,19 coloca un injerto de cresta ilíaca en mandíbula para la colocación de dos implantes y la rehabilitación posterior con una barra; en 30 pacientes seguidos durante 3 años, observa una tasa de reabsorción del 36% en el injerto; es muy interesante analizar su artículo posterior a los 10 años de carga del injerto, en los que observa sus resultados a largo plazo del estudio prospectivo, solamente un 51% de la altura del injerto permanece estable, y durante este tiempo han sido necesarias diversas intervenciones posteriores por periimplantitis asociada, sin embargo no se produce la pérdida de ningún implante.
En el hueso de origen membranoso la tasa de reabsorción es menor; Ikuza,9 apenas aprecia reabsorción cuando el injerto utilizado es el de calota craneal. Estos datos coinciden con los de Lenzen, 20 con tasas de un 10% de reabsorción.
Proussaefs y Lozada,21 señalan una reducción volumétrica del 17.58% en los injertos de rama ascendente utilizados para el aumento vertical en 8 pacientes, esperan un tiempo bastante variable para colocar los implantes (4-8 meses), señala exposición del injerto en 3 de los 8 casos, en uno de ellos es precoz y conduce a la necrosis del injerto.
Stellingsma,22 revisa la literatura para ver las diferentes soluciones a la mandíbula extremamente reabsorbida: implantes transmandibulares, implantes cortos, injertos óseos y distracción alveolar. Los injertos óseos son colocados en forma onlay e inlay, y los implantes son colocados en una o dos fases. La reabsorción del injerto es menor en la técnica onlay y la colocación de los implantes en dos fases, a los tres o cuatro meses de la colocación del injerto. Por otro lado la colocación de los implantes en una fase, aunque acorta los tiempos quirúrgicos, dificulta la fase protésica, por la colocación no siempre adecuada de los mismos, además de la reabsorción no predecible del hueso alrededor del implante.23 La tasa de supervivencia de los implantes que recoge Stellingsma oscila entre el 88 y el 100%. Las complicaciones locales asociadas son: dehiscencia de la herida, infección y trastornos sensitivos del nervio mentoniano.
Debido a las posibilidades de dehiscencia de la herida, contaminación y posibilidad de infección del injerto con la consiguiente pérdida del mismo, en las mandíbulas extremamente reabsorbidas está descrito el abordaje submental extraoral con disección submucosa y disección del n.mentoniano. Además existe otro riesgo en estas mandíbulas y es la fractura del cuerpo mandibular. Bell,24 realiza este método en mandíbulas extremamente reabsorbidas con una altura inferior a los 7 mm, emplea la cresta ilíaca como injerto, reconstruyendo el cuerpo y la sínfisis mandibular y colocando los implantes en 2 fases en la zona sinfisaria. La ganancia de altura oscila entre los 9 y los 22 mm, la reabsorción de hueso antes de colocar los implantes a los 3-4 meses del injerto, es del 33% y a los 12 meses de carga es inapreciable en la zona sinfisaria de carga de implantes y del 11% en el cuerpo de la mandíbula. En ningún caso hubo dehiscencia o infección del injerto. Nosotros hemos realizado este abordaje en algunos pacientes con gran reabsorción mandibular, empleando como injerto la calota, obteniendo buenos resultados, sin complicaciones locales asociadas.
Comentarios a los injertos
Desde mi punto de vista y basado en la experiencia personal y la bibliografía revisada, los injertos óseos suponen la mejor alternativa para el aumento óseo horizontal; las mejores opciones son el injerto de mentón o de rama ascendente para defectos medianos y pequeños respectivamente, y la cresta ilíaca para los casos de defectos amplios de déficit horizontal del maxilar y/o mandíbula. En los casos de defectos verticales pequeños los injertos de rama o mentón son una alternativa. En los casos de defectos verticales mayores, especialmente en el sector anterior maxilar y mandibular debemos buscar otras alternativas más predecibles, como la distracción alveolar.
Elevacion sinusal: tipo de injertos a emplear y tasa de éxito (Fig. 2)
La elevación sinusal es considerada el método de elección para el aumento vertical maxilar posterior. El material de relleno a utilizar en la elevación de seno ha ido cambiando con el tiempo. Desde el inicio en que se consideraba como «gold estándar» el relleno con hueso autógeno, inicialmente con esponjosa de cadera y posteriormente con esponjosa de tibia, a las mezclas de hueso autógeno con PRP e hidroxiapatita en cócteles de diferentes recetas según el autor, al empleo de biomateriales en exclusividad, o incluso emplear celulosa (Surgicel®) o sólo el propio coágulo; todo ha valido para el seno maxilar. Ochandiano,25 en una revisión reciente sobre el relleno de cavidades óseas en cirugía maxilofacial opina que el seno maxilar es un defecto no crítico y que los biomateriales en solitario y la estabilización el coágulo, y pueden ser suficientes para la osificación del seno.
Hallman,26 realiza 36 elevaciones de seno, que aumenta con hueso particulado autógeno, hidroxiapatita bovina y mezcla de hidroxiapatita/hueso autógeno 80/20, tras un periodo de 6-9 meses coloca los implantes. En sus resultados a corto plazo, no encuentra diferencias significativas entre los tres grupos.
Schlegel,27 en un estudio de boca dividida en 10 perros beagle, en los que un lado lo rellena con hueso autógeno y otro con Bio- Oss®, concluye que el Bio-Oss® es un buen material de relleno y que sufre menor reabsorción que el hueso autógeno.
Szabó,28 en un estudio multicéntrico prospectivo de boca dividida, en 20 pacientes en los que emplea hueso autógeno en un lado y fosfato tricálcico (Cerasorb®) en el otro, no encuentra diferencias significativas entre ambos grupos.
Gray,29 logra la regeneración del seno empleando simplemente como relleno la celulosa oxidada (Surgicel®). Lundgreen,30 realiza la elevación del seno, suspende la membrana elevada y coloca implantes en reborde alveolar residual (4-10 mm), para mantener la elevación, simplemente con la estabilización de esta manera del coágulo formado, logra la osificación del seno.
Esposito,3 en su revisión de estudios ECA sobre técnicas de aumento óseo, concluye que los sustitutos óseos (Bio-Oss®, Cerasorb ®) quizá sean igual de eficaces para aumentar los senos muy atróficos que los injertos autógenos.
Comentarios
Según los estudios revisados y mi propia experiencia, no existe razón actual para emplear el hueso autógeno en la elevación sinusal. El hueso autógeno tiene la desventaja de que necesita un área donante y muestra más reabsorción que el Bio-Oss®. La única desventaja de este último es que hay que diferir algo más el periodo de cicatrización para colocar los implantes, entre 6 a 9 meses.
Distracción alveolar y tasa de éxito
La distracción alveolar constituye un método predecible para el aumento vertical del hueso, y su tasa de complicaciones es muy baja,31 su mayor dificultad radica en dirigir adecuadamente el vector de distracción.2,4,32,33 Herford,32 describe diversos métodos de apoyo ortodóncico para realiza una distracción con un vector adecuado.
Bilbao,33 realiza un total de 44 distracciones alveolares, considera un éxito 39 de ellas, porque se pudieron colocar los implantes en la forma correcta y porque se llevó el hueso a su posición deseada, sin necesitar otra técnica complementaria.
Stellingsma,22 considera a la distracción como un método eficaz de aumento anterior de la mandíbula extremamente reabsorbida, en combinación con los implantes endo-óseos, aunque señala que son necesarios más estudios y a largo plazo.
Chiapasco y cols.,34 realizan un amplio estudio multicéntrico prospectivo sobre la distracción alveolar: 37 pacientes, 4 centros, 138 implantes, ganancia de hueso 9,9 mm (4-15). Los resultados que obtiene de este estudio son : tasa acumulativa de éxito tras 4 años de carga de los implantes del 94,2%, tasa acumulativa de supervivencia implantes 100%, 1 fracaso parcial con distracción incompleta, 5 casos con inclinación del fragmento de distracción, 0% infección, biopsias con osificación intramembranosa del gap de distracción, reabsorción ósea del fragmento distraido 0,3 mm, reabsorción periimplantaria 1,4 mm después de 4 años de carga. Concluye que la distracción es un método muy predecible y estable, se obtiene una gran ganancia ósea con baja tasa de morbilidad, la tasa de éxito y supervivencia de los implantes en el hueso generado por distracción, es similar a la del hueso normal residual alveolar.
Comentarios
La distracción alveolar es un método predecible y estable para el aumento alveolar vertical. Su mayor dificultad radica en el control del vector de distracción, que puede ser dificultoso en algunos casos. Su mayor indicación es para el sector anterior maxilar y mandibular, en el sector posterior maxilar no estaría indicada ya que la elevación sinusal es el método de elección, en el sector del cuerpo mandibular es útil si bien la técnica de distracción en esta zona es dificultosa.
Alternativas en cirugía preprotésica
Implantes cortos
Los implantes cortos de 10 mm o menos pueden suponer una alternativa válida en las mandíbulas edéntulas reabsorbidas, en las que se pueden colocar 4 implantes para una sobredentadura, y para el sector posterior mandibular, donde las otras alternativas como son los injertos o la distracción, son dificultosas o con resultados no siempre óptimos. En el caso de mandíbulas extremadamente reabsorbidas, aunque no muy frecuente, se pueden producir fracturas óseas,35 de muy difícil tratamiento, al someter al estrés de la carga a un hueso tan débil, por lo que en este caso debemos valorar un reforzamiento mandibular con injertos y probablemente abordaje submental extraoral.24
Stellingsma,22 en su revisión sobre los diferentes métodos para tratar la mandíbula atrófica con edentulismo, señala que los implantes cortos para sobredentadura en el sector sinfisario, tienen una tasa de supervivencia que varía del 88 al 100%, según las diferentes series y, en general, aprecia menor tasa de complicaciones asociadas que cuando se combinan los implantes con injertos óseos.
Arlin,36 compara los implantes cortos de 6 u 8 mm, con los más largos de 10 a 18 mm, en sectores parcialmente edéntulos, no encontrando diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia a los 2 años.
Esposito,3 considera a los implantes cortos, utilizados para una sobredentadura, como una alternativa de elección en los casos de mandíbulas muy reabsorbidas.
Expansión cortical con osteotomos (Fig. 3)
Consiste en la expansión de las corticales del maxilar, introduciendo secuencialmente instrumentos de diámetro creciente para separar ambas estructuras óseas y crear un espacio que permita la inserción de un implante con una estabilidad primaria satisfactoria. Se utiliza en rebordes alveolares atróficos de 3-4 mm de diámetro, evitando de esta manera el empleo de un injerto óseo, en los casos de un defecto alveolar horizontal maxilar moderado.
Los dos sistemas de osteotomos que se emplean son los que se introducen mediante impactación o roscados. Estos últimos presentan la ventaja que evitan el traumatismo repetido desagradable para el paciente de los sistemas impactados durante su introducción.
Implantes angulados para evitar la elevación sinusal
En los casos en los que exista una patología del seno por sinusitis purulenta o sinusitis crónicas de repetición que la elevación sinusal no sea posible de realizar o haya fracasado, o que el paciente no desee una elevación sinusal, es posible salvar esta situación colocando un implante inclinado por delante del seno y otro por detrás (pterigoideo).
Esta técnica no debe ser realizada a ciegas, por tacto, para evitar la penetración accidental en el seno. La realizamos mediante un sistema de planificación por software, Simplant® (Materialise) obtenido de la TC del paciente, virtualmente colocamos un implante por delante del seno y otro por detrás (en la zona de la pterigoides), damos una inclinación entre los 25-30 grados para no dificultar la rehabilitación protésica. Enviamos la planificación para conseguir unas férulas a medida mediante un sistema CAD/CAM (Fig. 4). Las 3 férulas que se obtienen permiten colocar los implantes mediante tres pasos de diámetro de fresa, con una dirección exacta a lo planificado virtualmente en el paciente; por último se colocan los implantes, logrando de esta manera rehabilitar el sector posterior maxilar en aquellos casos en los que no sea posible la elevación sinusal (Fig. 5).
Conclusiones (Tabla 1)
1. No es oro todo lo que reluce en la regeneración ósea. No existen remedios mágicos o únicos para generar hueso y cada técnica tiene su parte negativa (morbilidad y complicaciones).
2. Debemos individualizar cada caso y usar el método más adecuado según el defecto óseo que presente el paciente y sus características personales.
3. En los defectos horizontales (transversales o de anchura) la técnica de elección son los injertos óseos.
4. En el sector posterior maxilar superior la técnica de elección es la elevación sinusal y el material de relleno a emplear son los biomateriales.
5. La distracción alveolar es el método más predecible para el aumento vertical (de altura), en especial en el sector anterior.
6. En la mandíbula muy reabsorbida edéntula se deben considerar los implantes cortos como método de rehabilitación.
7. En la mandíbula extremamente reabsorbida, se debe valorar la realización de injertos vía submental para evitar fracturas mandibulares de estrés.
8. El sector del cuerpo mandibular es el más incierto en cuanto al método de rehabilitación, se deben valorar los implantes cortos.
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